Qu’est-ce que l’état dissociatif ?

Une définition accessible

L’état dissociatif se caractérise par une déconnexion entre différentes fonctions psychiques normalement intégrées : la pensée, les émotions, les sensations corporelles, la mémoire. Concrètement, la personne se “coupe” partiellement ou totalement de son expérience présente, de son corps ou de ses émotions.

Contrairement aux idées reçues, l’état dissociatif n’est pas uniquement pathologique. Il existe sur un continuum allant d’expériences quotidiennes normales à des troubles dissociatifs sévères.

Les différents degrés de dissociation

La dissociation légère (naturelle) :

• Être absorbé dans une conversation et “oublier” son environnement
• Conduire en “pilote automatique” sans se souvenir du trajet
• Se retrouver “dans la lune” pendant une réunion

Ces moments de dissociation légère sont naturels, parfois même bénéfiques. Ils nous permettent de nous adapter à certaines situations, de créer notre “bulle” mentale quand nous sommes fatigués.

La dissociation culturelle :

C’est ici que notre profession est particulièrement concernée. Pendant nos études de kinésithérapie, combien d’entre nous avons appris à nous déshabiller devant nos camarades dès la première séance, sans qu’on aborde une seule fois la notion de pudeur ou de consentement ?

Combien avons-nous servi de “cobayes” pour des manipulations dont nous n’avions pas besoin, acceptant parfois des gestes trop forts, trop rapides, simplement parce qu’on ne nous avait jamais donné l’autorisation de dire “non” ?

Cette forme de dissociation culturelle nous apprend, dès nos études, à dire oui par politesse, à accepter ce que l’autorité nous impose, à nous couper de nos sensations pour “tenir le coup”.

Le problème ? Ce schéma se reproduit ensuite dans notre pratique professionnelle.

L’état dissociatif sévère :

Il apparaît fréquemment chez les patients ayant vécu des traumatismes importants : violences physiques, psychologiques, agressions sexuelles. Ces personnes sont en permanence coupées de leurs émotions et de leurs sensations corporelles.

Elles ont du mal à ressentir, ou ressentent ces émotions mais seulement lorsqu’elles ont dépassés une certaine intensité :

• La peur ou l’angoisse
• Leurs limites physiques
• Si elles sont d’accord ou non avec un toucher thérapeutique

L’état dissociatif dans notre pratique quotidienne

Quand le thérapeute est lui-même en état dissociatif

Nous aussi, professionnels, entrons parfois dans des états dissociatifs légers. Quand nous sommes fatigués, stressés, surmenés, nous continuons de travailler en “mode automatique”.

Exemple concret : Il m’est récemment arrivé en cours de séance de prendre un petit garçon de 4 ans sans le prévenir et de l’assoir alors qu’il était très occupé. J’étais très préoccupée ce jour là par mes pensées. Et j’ai agit sans réfléchir, en mode “automate”. Ce geste peut paraître anodin, surtout sur un enfant, mais il n’en demeure pas moins intrusif. Ce patient me connaissait bien et il m’a simplement fait remarquer avec toute sa spontanéité : “mais tu ne m’as pas demandé Rebecca!”.

Mais un adulte ? Il y a de fortes chances qu’il ne dise rien, par politesse, par habitude de ne pas questionner l’autorité médicale.

Reconnaître l’état dissociatif chez nos patients

Signes observables pendant la séance :

• Regard vague, fixe, “absent”
• Corps qui se fige au moment du toucher
• Réponses automatiques (“oui, ça va”) même quand le geste est trop fort
• Difficulté à localiser précisément la douleur
• Incapacité à dire si un mouvement est bénéfique ou non
• Absence de réaction alors que le toucher est manifestement inconfortable

Le cas particulier des patients douloureux chroniques :

Beaucoup de patients suivis pour douleurs chroniques ont vécu des traumatismes importants. Selon plusieurs études, entre 30 et 60% des patients fibromyalgiques rapportent des antécédents traumatiques. Pour l’endométriose, le lien entre trauma, la douleur et la réponse aux différentes traitements commence à être documenté. 

Ces patients sont souvent en état dissociatif permanent. Ils ont tellement appris à se couper des sensations de leur corps que :

• Un simple toucher doux peut être perçu comme violent
• Ils ont mal partout, quelle que soit la technique utilisée
• Ils ne ressentent pas leurs limites physiologiques (faim, soif, fatigue, besoin de repos)
• Ils appliquent mécaniquement les exercices sans sentir ce qui est bénéfique pour eux

Pourquoi l’évaluation de l’état dissociatif est essentielle

Impact sur le consentement au toucher

Quand un patient est en état dissociatif, son “oui” verbal ne garantit pas son consentement réel. Son corps peut être en train de dire “non” — en se figeant, en se contractant, en augmentant sa douleur — sans qu’il en ait conscience.

Le consentement se joue à de multiples niveaux de subtilité :

• Osez-vous dire quand le toucher est trop fort ? Ou le mouvement trop rapide ?
• Osez-vous affirmer que votre corps est fatigué alors que le thérapeute veut “aller plus loin” ?
• Osez-vous partager votre ressenti face aux conseils donnés ?

Nos codes culturels nous ont appris à être “poli”, surtout face à une figure d’autorité en blouse blanche. Cette politesse peut nuire à la relation thérapeutique et à l’efficacité de la prise en charge.

Impact sur la perception de la douleur

L’état dissociatif complique considérablement l’évaluation et le traitement de la douleur chronique :

1. Difficulté à localiser la douleur : “J’ai mal partout”
2. Incapacité à évaluer l’intensité avec précision
3. Seuil de douleur perturbé : hyporéactivité (ne sent rien) ou hyperréactivité (tout fait mal)
4. Chronicisation facilitée : le cerveau n’intègre plus correctement les informations corporelles

Comment adapter notre prise en charge ?

1. Créer un espace de sécurité pour le consentement authentique

Avant chaque geste :

• Annoncer ce que vous allez faire
• Demander explicitement : “Est-ce que je peux poser ma main sur votre épaule ?”
• Observer la réaction corporelle, pas seulement la réponse verbale
• Donner la permission de dire “non” : “Vous avez le droit de refuser ou de me demander d’arrêter à tout moment”

Pendant le geste :

• “Comment vous sentez-vous ?”
• “Est-ce que cette pression vous convient ?”
• “Voulez-vous que je continue ou qu’on fasse une pause ?”

Encourager l’expression des limites :

• “Si c’est trop fort, vous me le dites, d’accord ?”
• Valoriser quand le patient exprime une limite : “Merci de me l’avoir dit, c’est important”

2. Techniques de grounding (ancrage)

Pour les patients en état dissociatif léger ou modéré, les techniques d’ancrage les ramènent dans le moment présent :

• Respiration consciente : “Sentez l’air qui entre et qui sort de vos narines”
• Ancrage par les pieds : “Sentez vos pieds contre le sol, leur poids, leur température”
• Observation sensorielle : “Regardez autour de vous et nommez 5 objets que vous voyez”
• Contact avec une texture : tenir une balle, un tissu

3. Réinvestir progressivement l’espace corporel

Pour les patients douloureux chroniques avec état dissociatif marqué, le travail corporel doit être extrêmement progressif :

Commencer sans toucher :

• Mouvements guidés verbalement
• Auto-massages
• Conscience corporelle par le mouvement lent

Introduire le toucher très progressivement :

• Zones neutres d’abord (mains, pieds)
• Toucher très doux, prévisible
• Toujours avec permission explicite
• Observer les micro-signes de figement

C’est exactement ce type d’approche que nous développons dans la formation Kinésithérapie neuromotrice du patient douloureux chronique, où nous explorons les pratiques inspirées de la méthode Feldenkrais et des réflexes archaïques pour aider les patients à réinvestir leur espace corporel en toute sécurité.

Psychotrauma et douleur chronique : quand réorienter ?

Le lien entre trauma et état dissociatif

L’état dissociatif pathologique est souvent secondaire à un stress post-traumatique (SSPT). Les personnes ayant vécu des violences importantes développent ce mécanisme de défense pour survivre psychologiquement.

Le problème ? Ce mécanisme, adaptatif à court terme, devient dysfonctionnel quand il persiste. Il maintient la douleur chronique en empêchant le système nerveux de revenir à un état de sécurité.

Les questions délicates à aborder (ou pas)

Faut-il questionner systématiquement nos patients sur d’éventuels traumatismes ?

Cette question est complexe et nécessite une formation spécifique. Aborder le thème du trauma sans préparation peut :

• Réactiver le traumatisme
• Créer une rupture de la relation thérapeutique
• Dépasser notre champ de compétence

Signaux d’alerte qui peuvent indiquer un besoin de réorientation :

• État dissociatif permanent et sévère
• Hypervigilance constante
• Réactions de panique lors du toucher
• Antécédents de violences mentionnés spontanément par le patient
• Douleur qui persiste malgré une prise en charge bien menée
• Comorbidités psychiatriques (dépression sévère, troubles anxieux)

Dans ces cas, une collaboration avec un psychologue ou psychiatre spécialisé en psychotrauma devient essentielle.

Formation spécifique recommandée

Face à ces situations complexes, il est crucial de se former. C’est pourquoi la formation Bilan multimodal du patient douloureux chronique intègre une intervention du Dr Christophe Sureau, médecin algologue, ostéopathe et hypnothérapeute, sur le thème du psychotrauma et de la douleur chronique.

Au programme de ce module :

• Comment aborder le thème du trauma avec le patient
• Faut-il questionner systématiquement sur les violences passées ?
• Comment repérer les signaux d’un état dissociatif pathologique
• Quand et comment réorienter vers un spécialiste
• Cas cliniques concrets et échanges sur vos situations réelles

Cette formation vous donne les outils pour évaluer tous les facteurs qui maintiennent la douleur chronique : inflammation, trauma, dimension comportementale, profil sensoriel. L’état dissociatif y est abordé comme une dimension essentielle du bilan.

Vers une pratique plus respectueuse et efficace

L’état dissociatif : un sujet qui nous concerne tous

Que nous soyons thérapeutes ou patients, nous avons tous vécu des moments de dissociation. Culturellement, professionnellement, nous avons trop souvent appris à “tenir le coup”, à être polis, à ne pas questionner l’autorité médicale.

Prendre conscience de ces mécanismes, c’est :

• Améliorer la qualité de notre consentement en tant que patients
• Affiner notre observation clinique en tant que thérapeutes
• Créer des relations thérapeutiques plus authentiques et sécurisantes
• Obtenir de meilleurs résultats thérapeutiques, particulièrement en douleur chronique

Réappropriation corporelle et autonomisation

Le travail avec des patients en état dissociatif vise à :

1. Les aider à prendre conscience de cet état
2. Recréer un espace de sécurité intérieure dans leur corps
3. Réapprendre à ressentir leurs limites, leurs besoins, leurs émotions
4. Développer leur autonomie : savoir quand leur corps est prêt à recevoir un toucher, un mouvement, un exercice

Ce travail de réappropriation corporelle est au cœur de la prise en charge des patients douloureux chroniques. Il permet de sortir du cercle vicieux où le patient applique mécaniquement des protocoles sans jamais sentir ce qui est vraiment bénéfique pour lui.

Et vous, où en êtes-vous ?

Questions pour votre pratique :

• Avez-vous vécu des situations d’état dissociatif pendant vos études ou votre pratique ?
• Repérez-vous les moments où vous travaillez en “mode automatique” ?
• Identifiez-vous les patients qui disent “oui” alors que leur corps dit “non” ?
• Comment créez-vous un espace de sécurité pour le consentement authentique ?

Conclusion

L’état dissociatif est une réalité clinique que nous rencontrons quotidiennement, particulièrement avec les patients douloureux chroniques. Comprendre ce mécanisme, savoir le repérer, adapter notre toucher thérapeutique en conséquence : voilà des compétences essentielles pour une pratique respectueuse et efficace.

Le consentement au toucher ne se limite pas à un “oui” verbal au début de la séance. Il se joue à chaque instant, dans une multitude de subtilités corporelles que nous devons apprendre à observer et à respecter.

En tant que kinésithérapeutes, nous avons la responsabilité de créer cet espace de sécurité où nos patients peuvent enfin dire “non”, exprimer leurs limites, réinvestir leur corps progressivement.

Pour aller plus loin dans votre pratique auprès des patients douloureux chroniques :

→ Formation Bilan multimodal du patient douloureux chronique : 7h e-learning pour comprendre TOUTES les dimensions de la douleur chronique (inflammation, trauma, comportement, sensoriel) avec l’intervention du Dr Sureau sur le psychotrauma

→ Formation Kinésithérapie neuromotrice du patient douloureux chronique : techniques concrètes inspirées de Feldenkrais et des réflexes archaïques pour accompagner la réappropriation corporelle